慢特病病种及统筹基金支付限额标准

根据省市有关规定（《中华人民共和国社会保险法》、《毕节市门诊慢性特殊疾病管理（暂行）办法》（毕人社通〔2014〕197号））的要求，从2014年5月1日起，毕节市城镇职工医保慢性特殊疾病（以下简称“慢特病”）实行按病种由医疗保险统筹基金限额支付管理，具体如下：

1、慢特病办理

由参保者向参保地社保局提供近两年以内二级以上医院病史资料，并填写《门诊慢性特殊病申请表》，交参保地的社保局，由参保地的社保局组织专家审查认定。

对慢性肾功能衰竭透析、恶性肿瘤、器官移植术后抗排异药物治疗、心脏介入治疗或瓣膜置换术后的抗凝治疗，根据病史资料可以即时办理；提供近半年内省级医疗机构住院的详细病史资料的可直接办理；不符合上述条件的，由社保局组织复查后办理。

2、慢特病病种及统筹基金支付限额标准

每一位患者申报病种最多不能超过3个，根据认定病种数合并计算慢特病统筹基金支付额。如：认定病种为原发性高血压、糖尿病，核定标准为600月。

对慢性肾功能衰竭透析、恶性肿瘤、器官移植术后抗排异药物治疗不实行统筹基金支付限额，按治疗该病种实际发生的报销范围内费用及相应的报销比例报销。

3、报销范围和报销比例

诊疗原则及报销范围。对所认定的慢特病有治疗作用的符合《基本医疗保险诊疗目录》、《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险一次性医用材料目录》范围及有关规定的诊疗费用。用药途径可放宽到所认定病种门诊打针或输液，相关诊疗及医材费用纳入报销。

报销比例。慢特病产生的符合报销范围的实际费用，慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后抗排异药物治疗（同时患有其他慢特病的按基金支付限额标准和报销比例执行）的，自付10%，基本医疗保险统筹基金报销90%。其他慢特病病人自付20%，基本医疗保险统筹基金报销80%，报销金额最多不得超过基金支付限额标准。

慢特病当月限额用完后，超出限额费用，医疗保险基金不予报销。原则上每次诊疗用药金额最多不能超过三个月的基金支付限额。

4、其他事项

2014年5月以前所认定病种，若有超目录用药者，可选择由医生调整为目录内用药，也可选择继续超目录用药，但发生费用统筹基金不予支付，由病人全额自付，或者到社保局申诉。

对同一病人所获认定的多个慢特病种，可在多病种核定总限额标准内自行调剂使用。

对本机构没有的慢特病用药，需向病人提供书面证明。

异地居住的慢特病人就医、购药，凭居住地就医购药发票、费用明细清单和单位出具的异地居民证明到参保地社保局报销。

                                            毕节市第一人民医院

                                             2014年5月21日